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    “V.A.K.”在嚴重軟組織損傷的應用
    來源: | 作者:pmo407350 | 發布時間: 2014-10-16 | 977 次瀏覽 | 分享到:

        嚴重軟組織損傷是指大面積的軟組織碾壓、挫裂傷,常合并有創面的重度污染和大塊組織的壞死以及軟組織的缺損,發生于下肢者較多,平時和戰時均較常見。對一個嚴重的軟組織損傷,在損傷并發癥(休克、擠壓綜合征、成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能不全、多臟器功能障礙綜合征,主要在早期)得到成功防治的前提下,局部處理的正確與否,對治療結果有重大影響。

     

            對合并或不合并開放性骨折的嚴重軟組織損傷的標準的早期處理原則是:在清除壞死組織、恢復足夠血供后一期閉合創面,充分覆蓋重要組織結構如神經、血管、肌腱以及合并的骨折斷端。一期閉合創面的目的是:避免創面深部組織脫水;預防創面的再污染和繼發感染;在合并有開放性骨折時使骨折轉化為閉合性骨折,降低骨折的感染率,為骨折的愈合創造條件。

     

            對一般的軟組織損傷,一期閉合創面無疑是正確而且容易做到的,但對于嚴重軟組織損傷的創面,問題就不那么簡單了。

     

            第二次世紀大戰以前,重度軟組織損傷創面的早期處理方式曾經是二期愈合,即在清創后開放創面換藥,直至瘢痕愈合。當時按此方式處理的創面感染率極高,Gustilo III度開放性骨折幾乎成喪失肢體的代名詞。為了防止感染,強行一期閉合創面的處理方式一度盛行,但其效果并不理想,皮膚成活率僅35%左右。第二次世界大戰期間,由于傷者中大批軟組織損傷不可能在前線得到創面的一期閉合,戰地外科醫師們曾廣泛采用延期閉合方法處理重度軟組織損傷。延期閉合指在清創后不立即閉合創面,而是用各種敷料覆蓋創面,定期更換并觀察創面情況,直至肯定創面內已沒有壞死組織、繼續壞死或感染,再通過縫合、植皮等手段閉合創面。此期間如有繼續壞死發生,則隨時重復清創。延期閉合創面的好處在于有利于防止創面的肢體的缺血和繼續壞死,也有利于在壞死過程終止后確認壞死組織和健康組織,避免健康組織的丟失;其重大缺陷是延長了創面接種細菌的時間,極易繼發感染(再污染)。因此,大戰結束后,一期閉合方式再成為標準治療方式。一期閉合創面的實施中,經常會遇到的問題是:

     

            1.創傷組織壞死與否的判斷,直接影響到清創是否徹底或是否過度?,F時還沒有精確而易行的方法識別軟組織的生存力。雖然有人試用靜脈注射熒光素來判斷皮膚活力;也有學者提出判斷肌肉壞死與否的所謂“4C”法即肌肉呈褐色、切割時不出血、刺激時不收縮、質軟作為肌肉組織壞死的征象;但即時清創后的繼續壞死仍然屢見不鮮。許多外科醫師因而主張過度清創,或每48~72小時反復多次的清創。然而重度軟組織損傷時的過度清創比如導致還有活力的軟組織的丟失,影響創傷部位的修復;反復多次清創過程中難免發生來自外界(醫院)的污染,而防止這種污染發生,正是一期閉合創面的目的之一。

     

            2.由于創傷部位腫脹或軟組織損傷太嚴重甚至缺損,而致覆蓋創面困難。有學者主張在這種情況下在徹底清創后立即植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復來消滅創面。但是在壞死組織的徹底清除沒有保證、清創后很可能有繼發感染發生的情況下,植皮或肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復失敗的可能性極大。有人為閉合創面而在創傷區域附近作多個減張切口,這些減張切口本身卻常常成了后期處理中令人煩惱的問題。強行一期閉合創面經常的后果是壞死組織清除不徹底,創面積血、積液,引流不暢,嚴重時甚至因局部組織腫脹、骨筋膜室壓力增高,創面局部以至肢體血液供應發生障礙,創傷部位出現更廣泛的組織壞死及嚴重的感染。

     

            3.皮膚削薄厚回植,明顯提高了皮膚成活率,但由于皮下積血積液引流不易,外加壓不均勻,往往只能部分成活。

     

            經早期處理后順利愈合的嚴重軟組織損傷自然不存在后期處理的問題。需要后期處理的是因感染或大塊缺損而無法在早期成功覆蓋的創面。這種創面多數合并有長時間的慢性感染,創面肉芽已老化,有時可能還有壞死組織存留或骨外露;在合并開放性骨折時,還可能有內固定物和骨折端的感染、死骨片存在。按現時常規處理方式,嚴重軟組織損傷的后期處理常需要很長時間(數月以至半年)的開放換藥,等待創面情況允許以植皮或皮瓣轉位覆蓋。迄今還沒有療效肯定的局部用藥能夠加速創面情況的好轉。如果有外科性骨髓炎存在,更需要清除死骨。早期處理中如果作了內固定,很可能須去除內固定,必要時代之以外固定,才能保證創面覆蓋的成功。

     

            對嚴重軟組織損傷,理想的早期處理方法應該是一期閉合創面和延期閉合創面的結合,既能在清創后有效地覆蓋創面、防止創面的再污染,又能保證創面的充分引流。這時,負壓封閉引流技術是符合前述要求的比較理想的方法。

     

            用“威迅”VSD負壓封閉引流技術處理重度軟組織損傷,幾乎完全排除了強行一期閉合創面的必要性和合理性,也基本排除了減張切口的必要性。由于創面得到了有效的覆蓋和保護,再污染的危險性被下降到最小,并發的開放性骨折在清創時同時復位、牽引或以外固定支架固定后,創面同樣得到了確實的覆蓋,骨折部位即使無軟組織覆蓋而外露,也無被污染之虞。由于高效引流的存在,創傷部位的腫脹能在短時間內消除,創面可以保持高度清潔。特別是在應用負壓封閉引流技術處理此類損傷時,無須擔心一次清創不夠徹底;首次清創時可保守一些,盡可能保留還有生機的組織;如有繼續壞死發生,可在每3~5天更換引流時從容清除之。高負壓的引流本身也在起著清創的作用。一般而言,經過5~7天左右的負壓封閉引流,壞死組織就已完全被清除,創面達到足夠的清潔度和新鮮度,局部組織腫脹消退,允許經二期處理消滅創面。皮膚缺損面積過大,創面不能二期縫合時,可行植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復、但也有少數有嚴重碾壓挫傷,創面重度污染,或壞死進程較長的創面需要比較長的時間才能達到閉合創面的目的。

     

           應用“威迅”VSD負壓封閉引流技術對嚴重軟組織損傷作后期處理,同樣有常規換藥無法替代的優越性。由于創面得到有效引流,感染能在短時間內被控制;高負壓對創面的刺激使老化了的組織很快轉化為新鮮肉芽,從而為盡早覆蓋創面創造了良好的條件。

     

            應用“威迅”VSD負壓封閉引流技術處理嚴重軟組織損傷,與這一技術在其他領域內應用時一樣,也可分為預防性應用和治療性應用。嚴重軟組織損傷早期應用負壓封閉引流技術處理,在創面以缺損和污染為主,而壞死特別是深部組織的壞死范圍和程度較輕時,屬于預防性應用;但壞死的范圍很大,深部組織如肌肉組織被大范圍波及時,則在預防性應用的同時也是一種治療性應用。在損傷后期,應用負壓封閉引流技術自然是治療性應用了。

     

            早期處理的第一個步驟是清創,應爭取在6~8小時內完成。切除已明顯無生機的組織后用大量液體沖洗創面,清除創面內壞死組織碎屑、異物和細菌。注意清創不宜過度,應盡可能保留還可能有生機的組織,尤其是肌肉組織,以避免康復后嚴重的肢體功能障礙。在合并后開放性骨折時,下一個步驟是骨折的復位和固定。這種情況下內固定座位一種異物有可能影響到愈合,因此盡可能取外固定法例如外固定支架固定骨折,對避免骨折部位感染較為有利。第三步,修復需要重建的血管、神經、肌腱。然后按負壓封閉引流技術原則覆蓋和封閉創面。

     

            操作方法:按創面大小和形狀修剪醫用泡沫(VSD材料),創面較大時可能需要兩塊或多塊。注意要使用醫用泡沫填滿創面內的每一個腔隙,包括撕脫皮膚的皮下、肌肉間的空隙。如果創面很大,需要多塊醫用泡沫才能填滿時,建議用一根長的、質地較硬的硅膠管串連多塊醫用泡沫以方便封閉。必要時可把多塊醫用泡沫縫合連接,或縫合固定于創面邊緣。用透性粘貼薄膜粘貼密封整個創面。注意距離創緣很近的外固定支架的穿針應分別按“系膜”法予以密封。這時如何良好地密封創面可能是一個極富挑戰性的問題,特別是在創面很大時,常要求操作者有足夠豐富的想象力,依據具體情況靈活操作。創面很大時,確實的密封可能的確無法做到,這時可以采用持續性的負壓源如電動吸引器,中心負壓吸引。

     

            如患者病情穩定,3或4天后,在有效麻醉下第一次更換引流物。更換時再次清創:清除創面內遺留的壞死組織碎屑、異物,可再次用大量的無菌液體沖洗創面。依據情況,兩到四天后在有效麻醉下第二次更換引流物。這時如創面已足夠干凈,達到閉合創面的條件,可立即閉合創面(二期縫合、植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復),或用皮膚牽張帶縮小以至消滅創面。條件不具備時,重復前次程序,再經3~4天,檢查創面是否已適于閉合。即使只有部分創面適于閉合,也應及時閉合縮小創面,尚不適用于閉合的創面則繼續以負壓封閉引流技術處理。應用皮膚牽張帶縮小或消滅創面可與負壓封閉引流同時進行。

     

            大部分重度軟組織損傷經上述處理兩次(6~10天)即可閉合創面。其中部分創面可經二期縫合消滅或部分(30%以上)消滅,相當一部分需要植皮,少數需用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復。少數就診時已有嚴重感染或大量深在壞死組織者需多次(5~7次)更換引流物,最多者可更換引流8次,耗時1個半月,創面情況才滿足允許閉合的條件。

     

            一般而言,在嚴重軟組織損傷的后期,壞死進程已基本結束,因此清創已不再是處理的重點。多數情況下,直接以負壓封閉引流處理創面2~3次,創面情況已可允許用植皮或用肌瓣、筋膜皮瓣、游離皮瓣修復,或用皮膚牽張帶縮小、消滅創面。但是在合并開放性骨折時,很可能需要先處理骨折端的感染,清除死骨片,而在必要時去除內固定物代之以外固定,才有可能成功地閉合創面。在嚴重軟組織損傷的后期處理操作中,應特別注意開放所有可能的感染腔隙,包括骨髓腔,引流物業必須相應地植入這些腔隙內。

     

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