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    “V.A.K.”在普外科的應用
    來源: | 作者:pmo407350 | 發布時間: 2014-10-16 | 1342 次瀏覽 | 分享到:

    一、“V.A.K”VSD負壓封閉引流預防和治療切口感染

            切口感染通常不是嚴重的問題,易為臨床醫師忽視,但切口一旦發生感染,不但給病人造成額外的痛苦,延長住院時間,增加醫療費用,還會形瘢痕,甚至可誘發切口疝而需要再次手術。以腹部外科的闌尾炎手術為例,切口感染是手術后最常見的并發癥:壞疽、穿孔的闌尾切除后,切口感染率達7%~9%;穿孔并發彌漫性腹膜炎時,感染率高達35%。切口感染病人的住院時間在正常的7天延長至20天以上,治療費用也增加30%以上。如何有效地預防和治療切口感染是外科醫師不容忽視的問題。

           清潔手術切口的感染率低于1%,而污染和感染手術切口的感染率為5%,一般發生在手術后3~5天。對預期會發生切口的感染者,現時采用的預防措施有(以闌尾切除手術為例):在切口內放置引流物,通常為橡皮片或引流管;向體外引流的切口,即開放切口換藥,延期至3~5天后縫合;向腹腔內引流的切口,即不縫合腹膜,讓腹壁滲出物、積液、積血進入腹腔由腹膜吸收。切口內放置普通引流物不可能引流整個創面,且容易被堵塞,因此效果不理想;開放切口雖可避免切口內積液及死腔形成,破壞細菌生長、繁殖的環境,從而達到預防切口感染的目的,是目前公認最為有效的方法,但是需要每日換藥1~2次,并有發生繼發感染的潛在危險,而且在實際臨床工作中很少被采用,多數外科醫師寧愿待切口感染發生后再做處理;向腹腔內引流切口,利用腹膜來吸收切口的積液、積血,一則引流效果不確切,二則給腹腔造成隱患,臨床醫師難以接受。

            開放換藥是治療手術后切口化膿性感染的傳統方法,需時長,病人痛苦,醫護人員工作量大。而采用負壓封閉引流的方法預防和治療切口感染,效果良好。

            行清潔手術時,如果患者肥胖,皮下脂肪較厚,或手術區受污染可能性較大(如腹股溝區的手術),或切口內滲出、積液可能性較大,可取多側孔引流管(不帶VSD材料)置于皮下,于切口一端距切口約3cm處戳孔引出接負壓瓶,手術后第三或四天拔除,也能達到預防切口皮下積液、積血的目的。這是妥善縫合皮膚即可達到封閉手術野的目的。手術后皮下層可能存在的腔隙在高負壓作用下會迅速閉合,因此手術中無須縫合皮下層。

            預期切口難免感染時,在處理原發病灶、清理手術野后,用可吸收縫線連續縫合腹膜,再用絲線間斷、一次縫合腹壁全層,不打結;裁剪與切口等長、寬同切口深度的帶多測孔引流管的VSD材料、PVA材料(厚1cm)置入切口,置入時使VSD材料的短軸(寬軸)垂直于腹壁表面,拭凈切口周圍皮膚,封閉切口后接引流管高負壓源行負壓封閉引流。封閉切口時應盡可能靠攏、對齊切口邊緣。手術后3日左右,去除引流物,收緊預置縫線打結,閉合切口。5~7日后拆除縫線。

            對已經感染的切口,應用負壓封閉引流處理時的操作基本與前述預防性應相同:徹底開放切口,清除縫線、線結、壞死組織和膿液,清洗創面后,裁剪與切口等長、寬同切口深度的帶多測孔引流管的VSD材料(厚1cm)置入切口,置入時注意使VSD材料的短軸(寬軸)垂直于腹壁表面,盡可能靠攏、對齊切口邊緣,封閉后接高負壓源。3~7天后去除引流物檢查創面,如已清潔立即閉合之,否則更換引流。更換引流時視創面情況縮小引流物(縮短、縮窄),以允許創面兩端及基底部先行愈合。通常,一次引流后創面就已清潔,可二期縫合或用膠布拉攏的方法閉合切口;少數病人的感染較為嚴重或未得到及時處理,可能需要兩次甚至更多次引流。閉合切口時縫合不宜過緊、過密,亦不宜遺留死腔,否則感染可能再度發生。

     

    二、“V.A.K.”VSD負壓封閉引流在體表手術野的應用

    乳腺切除術中胸壁創面的處理

           乳腺切除后,特別是乳腺癌根治術中乳腺腺體、皮下脂肪及胸大、小肌切除后,皮瓣與胸壁之間留下一個巨大的間隙,胸壁創面相當大且難免有大量滲出。胸壁創面的滲出、皮瓣和胸壁創面間的積液或血腫使皮瓣與胸壁分離,是手術后皮瓣下積液和皮瓣壞死的重要原因?,F時我國多數醫院的常規做法是放置煙卷或橡皮管引流,加壓包扎手術區使皮瓣緊貼胸膜;也有放置橡皮管后應用負壓引流的,但由于所用負壓較低,加以引流易被堵塞,加壓包扎仍屬必要。因此,如今還有外科醫師在研究乳腺切除手術后的專用加壓包扎繃帶。

            胸部手術區加壓包扎對病人而言相當痛苦,對醫護人員而言是相當繁雜的操作,包扎過松達不到消滅腔隙的目的,過緊則限制病人呼吸,而其效果可疑,并不能有效防止皮瓣下積液發生。

    三、“V.A.K.”VSD經腹會陰聯合直腸肛管切除術中會陰部創面的處理

            經腹會陰聯合直腸肛管切除術中會陰部在骶骨前方遺留一個很大的腔隙。這一腔隙創面的處理曾采用開放換藥法,即在徹底止血和沖洗創面后,縫合切口的前后端而使中間段開放,開放中間段的長度至少占整個切口的一半以上,以煙卷或其他引流物引流,待肉芽由創面底部向外生長填滿腔隙,一般需4~5周甚至更長。以后,有外殼醫師在腔隙內置一外經8~10mm左右,前6cm段剪有多個側孔的橡皮管,縫合置管處前后的創緣,手術后橡皮管接無菌容器,使手術后的換藥和護理較前方便了一些,但創面愈合時間仍較長。

            與處理乳腺切除手術中胸壁創面類似,取橡皮管置于腔隙內,縫合會陰部置管處前后的切口皮膚,使腔隙處于封閉狀態,利用高負壓吸引引流,使手術后的局部處理更簡單,愈合時間有所縮短。應用橡皮管的缺陷在于橡皮管易被脫落組織、血凝塊堵塞,且對肉芽組織的生長沒有刺激作用。改用VSD材料和多側孔引流管作為引流物后,這兩個問題都得到較理想的解決。

            結束手術前,沖凈殘留的血凝塊及脫落組織,在骶前腔隙內置入長約10~12cm、寬約2~3cm的帶多側孔引流管的VSD材料,使VSD材料的外側端位于切口皮下,多側孔引流管自切口引出;緊密縫合引流管前后的創緣以保證腔隙的封閉。因會陰部創面難免較多的滲血,為避免VSD材料表面堵塞,切記在此操作過程中用電動吸引器持續吸引引流管。操作完成后,給引流管接通負壓瓶或中心負壓裝置,以-60kPa以下負壓持續吸引。

            手術后第5天可拆除會陰部切口1~3針縫線,拔除引流,改為開放換藥。這是腔隙已成為竇道,而創面肉芽極新鮮,故開放換藥5~7天即可愈合。也可在手術后第4天即拆除會陰部切口部分縫線,去除手術時所置引流物,換置一長約4cm的負壓封閉引流物(VSD材料),重新縫合封閉切口負壓引流,再3天后拔除引流物開放換藥,效果亦佳。

    四、“V.A.K.”VSD腹腔內的預防性應用

            “V.A.K.”VSD負壓封閉引流技術作腹部手術的預防性引流時,引流物的放置部位、引出途徑與其他負壓引流方法無明顯差別。在此僅強調引流物應取最短途徑引出以保證引流效果;負壓的應用已使低位引流原則成為歷史,因此引出時無需顧及。肝臟切除手術中,常需要較長的引流物,串接兩塊VSD材料至25cm或更長以滿足需要。注意在采用“串接”法時,串接的兩塊VSD材料應以3~4針粗線縫合連接,以免拔除引流時遺留VSD材料于手術野。肝臟切除后肝斷面難免滲血,為防止血液堵塞VSD材料表面的空隙,放置VSD材料后應立即把多側孔引流管接通電動吸引器持續抽吸,直到手術終結,封閉完成,負壓源(負壓瓶)開始起作用。在應用負壓封閉引流技術作腹部手術的預防性引流時,一般把VSD材料裁剪成2~3cm左右的寬度;只有在肝臟切除手術時,根據肝斷面的大小決定其寬度:肝右葉切除時通常使用兩根多側孔引流管的15cm*10cm*1cm的VSD材料,左葉切除時通常使用帶一根多側孔引流管、寬度為4~5cm的VSD材料。若引流物經切口引出,且引流物寬度超過4cm,常預置兩針貫穿全層腹壁的縫線,借此于拔除引流物時閉合引流出口,或有助于預防切口疝發生。預防性引流一般放置3~5日,必要時可更換,但拔除前應常規作B超檢查證實局部無積液。為安全起見,筆者通常在肝臟手術后第三日揭除封閉用的透性薄膜,把引流物(VSD材料連同多側引流管)拉出其長度的約1/3~1/2,拭凈周圍皮膚,重新封閉后接負壓源;再3日后才完全撤除.這時,如果剪去已被拉出體外的VSD材料,相應段的多側孔引流管將無VSD材料包裹,高負壓可能通過裸露的引流管測孔損傷皮膚,因此最好用小塊敷料把皮膚和測孔裸露的引流管隔開。

            上腹部手術中放置負壓封閉引流物時,如果引流物接觸膈肌,可能導致手術后的頻繁呃逆。因此,放置時應保持引流物和膈肌的適當距離?;颊呤中g后頻繁呃逆、臨床判斷與引流有關時,可把引流物拉出2~3cm重新封閉后繼續負壓引流。

            一個理想、高效的引流為手術的安全提供了保證,也為一些手術方式的改進提供了可能性。近年來在探查膽總管時,如果手術中膽道鏡檢查證實膽總管內無結石、膽總管下端通暢,均一期縫合膽總管切口,于切口附近放置負壓封閉引流物(頂端距膽總管切口1cm)。部分病人術后第1~3天膽汁引出量可達200~500ml,隨后迅速減少,4~7天即再無膽汁液被引出,經B超檢查證實局部無積液時即可拔除,較常規T管引流明顯地縮短了住院時間。

    五、“威迅”VSD負壓封閉引流在上消化道漏的治療中的地位

            在外科范圍內,“漏”指空腔器官內容物的異常外溢,“瘺”則是指空腔器官與體腔或體外之間(外瘺)、與其他空腔器官之間(內瘺)的非正常(病理性)通道。本節中所討論的,本質上屬于前者,因此擬統一使用“漏”。消化道漏中,一般的小腸漏處理較簡單,相應腸段的切除、吻合多能奏效;確實處理困難時,其處理原則與十二指腸漏的處理原則無異;小的結腸漏多可經換藥自愈,大者則需切除相應腸段,或在病變近側作暫時性人工結腸造口。本節討論范圍僅限于上消化道即胃、十二指腸、空腸起始段、膽道和胰腺的漏,其發生原因多為外傷或臟器病變穿孔。

            上消化道漏是腹部外科的嚴重病變或并發癥,死亡率可達10%~30%。少消化道漏一旦發生,就全身而言,大量消化液的外溢可造成水、電解質和酸堿平衡紊亂及營養不良,嚴重時招致周圍循環衰竭、腎衰竭等并發癥而危及生命;就局部而言,消化道內容的外溢常導致局部性腹腔膿腫、彌漫性腹膜炎或腹壁深層的感染,可能發展為全身性感染;上述全身和局部繼發癥在上消化道漏病人的死亡原因中站90%。消化液的消化、腐蝕作用使周圍的組織、皮膚糜爛甚至壞死,是上消化道漏難以愈合的一個重要原因。

            關于上消化道漏的全身治療,已有多著述闡明。本節主要是探討部位深在的、非斷裂型的上消化道漏的局部處理。

            剖腹手術探查中發生的上消化道漏,任何強行修補、關閉或堵塞漏口的企圖難免失敗,患者的狀況多不允許過于復雜的手術處理(如腹膜后十二指腸漏時的胰、十二指腸切除術),放置有效的引流勢在必行。如今通用的各種引流方法對上消化道漏而言都難以滿足治療的要求。除通暢性問題外,引流的不徹底和不及時是現時通用的各種引流方法無法解決的難題,而徹底和及時的引流對保持局部清潔、避免繼發感染、促進漏的閉合至關重要。

            操作中應注意:

            1.在上消化道漏口周圍造就一個“零聚集”的清潔環境和空間,促使并容許周圍結締組織向漏口生長最終覆蓋漏口,是應用負壓封閉引流技術質量上消化道漏時的重要理念。因此,放置引流物時,引流物(VSD材料)頂端不能直接接觸漏口,應保持約1cm的距離。保持距離首先是為了騰出空間使漏口周圍結締組織有向漏口部位生長的可能;處于同樣理由,在第一或第二次更換引流時,估計瘺管已形成,漏出物已不可能再進入腹腔時,應使引流物頂端距漏口處更遠一些,騰出空間以利周圍結締組織不但斷向漏口生長,而且覆蓋漏口。保持距離的另一個理由是避免引流物直接接觸漏口影響漏口的閉合。

     

            2.用負壓封閉引流技術處理幽門以上的漏時,如果應用非持續性負壓源,由于患者可能不斷吞咽空氣,負壓可能無法長時間維持,因而必須應用持續負壓源(吸引器或中心負壓)。此外,濃稠的痰液容易封堵VSD材料表面的孔隙,降低引流性能。用以處理幽門以下的上消化道漏時,通常不會有影響引流效果的干擾因素出現。

     

            應用負壓封閉引流技術作為上消化道漏的局部處理措施的優越性毋庸置疑。首先,負壓封閉引流是一種全程引流,又是在一個封閉的系統內進行,引流道內因而不存在消化液的滯留和積聚;一個清潔的局部環境對引流道內局部肉芽組織生長和漏口的閉合無疑是有利的。由于消化液不會滯留在引流道內,消化液對引流道壁的腐蝕和刺激得以避免,當然也有利于漏口的閉合。持續高負壓不但保證了漏口周圍組織的干燥清潔從而避免了感染的發生,也具有快速消除組織水腫和改善局部血液循環的功效。應用負壓封閉引流技術處理上消化道漏時,管周溢液及其招致的皮膚糜爛得到了徹底的防治,不再成為一個問題。其他啊不可忽視的優點還有:手術操作簡便,對病人的干擾小病人痛苦和醫護人員工作量的減輕、護理的簡易化和醫療費用的大幅度下降(病程縮短,營養支持藥物和抗生素用量減少);最大限度地避免了再次確定性手術。

     

    六、重癥急性胰腺炎治療中的“威迅”VSD負壓封閉引流

     

            急性胰腺是最兇險的急腹癥之一,約有10%~20%的病例病情險惡,臨床表現危重,并發癥多,病死率極高,Moynihan曾把它描述為“所有與腹腔臟器有關的災難中最可怕的一種”。自1579年Aubert首次報道急性胰腺炎及其并發癥以來,急性胰腺炎重癥病人的治療問題一直是臨床醫學界的一個熱門話題。直至19世紀下半葉,保守治療是急性胰腺炎的唯一治療方法,重癥病人的臨床死亡率高達80%。19世紀際末Senn(1886)和Fitz(1889)闡述了急性胰腺炎的臨床病例和病理學特征,在此基礎上,20世紀初的外科手術(以為引流為主)挽救了部分急性壞死型胰腺炎病人,開創了外科治療急性胰腺炎的時代,急性胰腺炎重癥病人的死亡率下降至60%。20世紀40年代,胰腺外分泌抑制劑、廣譜抗生素、激素等藥物的應用和液體治療的進步和手術的高死亡率使臨床醫學界再次傾向內科療法;60年代Chau、Watts等人胰腺部分或全胰切除治愈急性壞死胰腺炎的報告又增加了人們對外科手術的信心;到70年代后期,由于麻醉術的進步、監護措施的加強、手術方法的改進及經驗的積累,壞死組織清除、壞死胰腺的切除乃至全胰腺切除、腹膜后引流和蝶形引流等術式廣泛被應用,手術治愈率逐漸提高,手術成為這一時期的主流,多數學者主張對急性出血壞死型胰腺炎早期手術治療。但是,盡管手術挽救了不少瀕于死亡的急性胰腺炎病人,綜合當時文獻報告,手術死亡率仍然高達40%~50%。20世紀80年代,國內外一些學者開始反省急性胰腺炎切除的必要性及可行性。仔細的臨床觀察發現,胰腺壞死本身并不直接導致死亡,問題的關鍵不是壞死的機體對胰腺組織壞死時釋放的毒素(被激活的胰酶)的反應(休克、細胞因子過度激活、多器官功能衰竭),以及壞死后繼發的感染。影像學的進步(主要是CT)使人們在術前就能較準確地判斷胰腺的壞死范圍及程度,CT引導的細針穿刺組織細菌培養可幫助人們確定感染的發生,使區分胰腺無菌壞死和壞死合并感染成為可能。1990年,張圣道等總結上海第二醫科大學瑞金醫院的經驗,在第三屆全國胰腺外科會議(昆明,1990年)上首次提出了“個體化”綜合治療方案,即根據病因分類和病期的不同采用相應的綜合治療措施。具體而言,首先將急性胰腺炎區分為輕癥急性胰腺炎(即水性水腫型胰腺炎)和重癥急性胰腺炎(即急性出血壞死型胰腺炎);后者又分為膽源性胰腺炎和非膽源性胰腺炎,并將病程分為全身反應期、全身感染期和殘余感染期。輕癥急性胰腺炎無須手術治療;重癥急性胰腺炎中有膽道梗阻的膽源性胰腺炎采用手術治療,解除引起胰腺炎的膽道梗阻;非膽源性胰腺炎胰腺壞死未感染者和沒有膽道梗阻的膽源性胰腺炎一般采用非手術治療,治療措施包括抑生長激素的應用、ICU監護和支持等,后者待急性胰腺炎病變消退后盡早手術治療膽道系統病變;對胰腺壞死并發感染者采用手術治療,包括胰腺壞死組織的清除、胃和膽道的轉流性造瘺、空腸的營養性造瘺和腹腔的引流甚至灌洗。方案強調在疾病的早期盡可能采用非手術治療,力爭將手術推遲到感染局限后實施,即在殘余感染期進行?!皞€體化”綜合治療方案代替了以往或一律采用手術治療,或一律采用非手術治療的傾向,成為時下臨床醫學界的主流觀念;但是在綜合治療方案中,手術的治療作用是被限定于解除引起胰腺炎的膽道梗阻和引流并發的局限化的殘余感染,實際上否定了手術對胰腺炎本身的治療作用。1988年Rindernecht提出急性胰腺炎的白細胞過度激活學說,此后,以對抗或清除過度反應的細胞因子、炎性介質(用細胞因子抗體中和相應的細胞因子或過濾血液清除血液中過多的細胞因子)作為重癥急性胰腺炎的治療措施曾風行一時,但療效并不肯定。

     

            重癥急性胰腺炎發病后早期的基本病例生理變化可以簡單地歸納為:胰酶激活,自體消化過程中啟動,胰腺組織變性或壞死——毒素(被激活的胰酶等)被腹膜吸收進入機體——機體對毒素的全身性反應(休克、細胞因子過度激活、多器官功能衰竭);后期的病理生理變化則以胰腺及周圍組織壞死基礎上的局部繼發感染(包括胰腺周圍的腹膜后疏松結締組織炎)為主。早期手術治療的目的,從根本上說,是阻止毒素被腹膜吸收;全部或部分切除胰腺腺體是為了去除毒素的來源,引流或灌洗是為了把毒素引出體外;此外,手術也試圖清除病變組織、控制后期繼發感染。內科治療的設計是采取非手術方式控制機體對毒素的全身性反應,讓病人度過病程中的全身反應期和全身感染期,并希望后期繼發病變即殘余感染期有可能避免;非手術方式無法控制機體對毒素的全身性反應或后期病變已經發生時,再借助手術引流、至今為止,早期手術治療的結果不夠理想,其問題在于:

     

            1.全部或部分切除胰腺手術對機體的打擊太重,手術死亡率過高。

     

            2.缺乏有效的引流,無法有效阻止毒素被腹膜吸收進入機體。

     

            3.手術不能阻止胰腺組織在手術后繼續壞死。

     

            4.不能有效地防止壞死后的繼發感染。

     

            令人失望的手術治療結果自然促使醫師們轉而嘗試內科治療。依賴抗生素、全靜脈營養、抑生長激素等貴重藥物,ICU的整套監護和包括借助呼吸機、透析在內的支持治療、CT的動態觀察,非手術治療的確取得了相當好的結果。按“個性化”綜合治療方案,重癥急性胰腺炎的治愈率高達70%~80%。但是,長達數月的療程、昂貴的治療費用以及仍然高達20%~30%的死亡率是這一方案不能令人滿意之處。資料表明,死亡病例分別有40%和45%是死于急性反應期和全身感染期,說明早期手術治療仍不失其合理性,只是手術觀念和方式有待改進。此外,相當多的醫院無法提供綜合治療所要求的技術及設備,20%~30%的患者需要早期和急診手術,綜合治療后期仍有部分病人難免手術。

     

            應用“V.A.K.”VSD負壓封閉引流技術治療重癥急性胰腺炎目前已形成了常規治療模式,其原則是:

     

            1.早期手術,一旦重癥急性胰腺炎診斷確立,立即手術。

     

            2.手術的主要目的是建立高效引流,有效地阻斷腹膜吸收胰腺組織變性或壞死時產生的毒素,從而減輕以至消除機體對毒素的全身性反應。

     

            3.不擴大手術范圍,不強求徹底清除壞死組織。

     

            4.手術后依靠高負壓引流繼續清除壞死組織。

     

            5.手術后反復B超、CT檢查判斷有無繼發病變發生,必要時依據檢查結果調整引流物的位置,直至痊愈。

     

            手術指征為:上腹或全腹腹膜炎征,腹部影像學(B超、CT)檢查及血生化檢查所見符合重癥急性胰腺炎;有無感染性并發癥不作為決定手術與否的依據。手術力求簡捷,非膽源性胰腺炎取上腹正中切口,長約8cm;膽源性胰腺炎取右上腹經腹直肌切口,長約10cm,吸凈腹腔液體,延胰腺長軸充分剪開胰腺包膜,包膜下鈍性分離擴大游離面,松解胰床,適當清除胰腺及周圍已完全壞死脫落的組織,以免清除過多而引起出血、破壞胰腺血供;膽源性胰腺炎相應處理膽道原發病變。放置帶有多側孔引流管的VSD材料兩塊。其中一塊長15cm、寬5cm,向胰體、尾方向放置,盡可能覆蓋在胰腺表面;另一塊長約8~10cm、寬5cm,向胰頭方向放置。兩塊VSD材料均從切口引出,縫合切口兩端;用透性薄膜封閉切口后按負壓瓶以-60~-80kPa的負壓持續引流。如果病變確實限于胰腺體、尾部,也可以僅放置胰體尾方向的引流物。

     

            采用胰膜包膜切開減壓、有限清創和“威迅”VSD負壓封閉引流的方法,具備如下獨特的優越性:

     

            1.手術創傷小,患者能安全度過

     

            2.達到了迅速確切地控制全身癥狀,預防嚴重并發癥的目的

     

            3.有利于繼續清除胰腺壞死組織,控制胰腺繼發感染

     

            4.易于護理,病人痛苦少

     

            5.縮短病程,顯著降低醫療成本

     

            僅就操作的便利性而言,負壓封閉引流的優越之處就已經不是普通治療法如腹腔灌洗所能比擬的。

     

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